Информационный портал Национальной ассоциации сметного
ценообразования и стоимостного инжиниринга

20.09.202005:03

В России боль пациентов мало кого волнует

В России боль пациентов мало кого волнует
29 Апреля 2013, 11:21
Текст:
Василий Бушнев, корреспондент ЦВ
Версия для печати

Проблема доступа больных к обезболивающим препаратам обсуждается в России не первый год. Одна из последних попыток достучаться до властей была предпринята в 2012 году, когда медработники и активисты, работающие с онкологическими больными, написали открытое письмо Дмитрию Медведеву, в котором просили облегчить доступ к обезболивающим препаратам. Эта проблема касается не только онкологических больных. В каком-то смысле они даже занимают привилегированное положение, поскольку совместными усилиями врачей и активистов удалось сформировать мнение о необходимости улучшать их качество жизни, в том числе и при помощи обезболивающих препаратов. Однако целое множество пациентов, подчас вынужденных переносить нестерпимую боль, не могут получить обезболивающие лекарства. В их отношении действует простое негласное правило: если болезнь не смертельна, то обезболивающие можно и не давать.

Между тем в СМИ периодически всплывают жуткие истории самоубийств больных, не вынесших страданий, которые они вынуждены были претерпевать. Так, в 2011 г. в Курганской области житель села Просвет Кетовского района задушил ремнем свою супругу, страдавшую от тяжелого онкологического заболевания желудка.  Житель г. Королева Московской области подал в суд на медиков и власти за то, что его жене не была оказана своевременная помощь по обезболиванию. Она мучилась от болей, вызванных разрушением тазобедренного сустава. По словам мужа, больной отказали в госпитализации для обезболивания, потребовав сначала принести справку о сдаче крови. Не выдержав мучений, женщина покончила с жизнью, приняв чрезмерную дозу снотворного.

На фоне этих трагических историй вызывают недоумение циничные высказывания некоторых экспертов. Например, комментируя GZT.ru случаи суицидов среди тяжело больных, руководитель отдела государственного научного центра социальной и судебной психиатрии (ГНЦССП) им. В.П. Сербского Борис Положий заявил: «Случаи такие бывают, хотя я не могу сказать, что их много. Зависят эти случаи суицидов, скорее, не от доступности медпомощи, а от индивидуальных особенностей человека, а, возможно, и от некой био-предрасположенности к самоубийству, хотя этот фактор пока дискутируется». Тот факт, что боль может быть настолько нестерпимой, что человек готов на все, чтобы ее не чувствовать, эксперт решил в расчет не принимать. К сожалению, замалчивание значения боли в жизни пациента, которое продемонстрировал Борис Положий, является скорее правилом, чем исключением в системе нашего здравоохранения, которая на данный момент функционирует таким образом, будто обращающиеся к врачам пациенты боли вовсе и не испытывают. В этом порочном заговоре молчания больные часто остаются наедине со своими страданиями.

За рубежом изучение боли выделилось в отдельную дисциплину. Декларация  Европейской Федерации членов Международной ассоциации по изучению боли причислила хронический болевой синдром к разряду самостоятельного заболевания. Хроническая боль в западных странах рассматривается не только как проявление болезни, но и как фактор, существенно ущемляющий право человека на достойное существование. Неэффективное купирование боли может стать поводом для юридического преследования лечащего врача. Получила широкое распространение идея о том, что курсы паллиативной медицины и обезболивания должны быть обязательны для врачей любой специальности.

В России же сложилась ситуация, когда врачи не несут перед пациентами никакой ответственности за неоказанное вовремя обезболивание. Зато наши врачи несут непомерный груз ответственности за использование опиоидных обезболивающих. Нарушение процедурных предписаний или обвинение в выписывании рецепта не по назначению может повлечь за собой, в том числе, уголовную ответственность. Вот как описал свой опыт работы с опиоидными обезболивающими один из отечественных медицинских работников: «Ты подписываешься за количество ампул, делаешь это в таком напряжении. Я работал в одном хосписе. Утром надо было сдавать пустые ампулы. И одной ампулы не хватало. А было уже утро, и убрали весь мусор. И я перерыл огромный мусорный бак просто до основания руками. Причем надо понимать, что это мусор в хосписе. Это из палат подгузники, пеленки из-под лежачих больных.  Пища, рвотные массы. Я перерыл весь бак в поисках одной этой ампулы. Это было очень унизительно. Унизительный страх». Не удивительно, что страх перед наказанием за нарушение процедуры выдачи обезболивающих обычно перевешивает сочувствие врача к страданиям своего пациента.

О том, что процедура выдачи обезболивающих сильно зарегулирована, говорят в один голос многие врачи и эксперты. Например, вот как выглядит процедура, которую должен пройти онкологический больной для получения обезболивания: сначала он должен получить заключение онколога о том, что ему показаны наркотические анальгетики для обезболивания. При этом надо учитывать, что не все современные и необходимые препараты есть в наличии. После рекомендации онколога пациент должен обратиться к терапевту в поликлинике, чтобы тот выдал рецепт на нужный препарат. Все рецепты для таких препаратов являются номерными и хранятся в отдельных сейфах. Подписать такой рецепт должны сразу несколько врачей.
Дальше пациент должен обратиться в специально прикрепленную лицензированную аптеку, где обезболивающие хранятся в массивных сейфах за решеткой и под охраной сигнализации. К слову, обеспечение всех необходимых средств охраны и ужесточение из года в год правил лицензирования делает для многих аптек хранение обезболивающих препаратов просто невыгодным. Соответственно, их количество сокращается. Если пациенту требуется понизить дозу или сменить препарат, если тот по каким-либо причинам ему не подошел, то вся эта сложная процедура повторяется вновь. Кроме того, количество препарата, которое можно выписать, ограничено. Ограничены и сроки действия рецепта: врач может выписать препарат больному только на пять дней.  

Если пациенту назначаются обезболивающие в форме инъекций, то по идее он не имеет получать их на руки. К нему должна ходить медсестра. При этом инъекционные формы действуют только четыре часа. А это значит, что медсестра должна посещать своего больного шесть раз в день каждые четыре часа. Поэтому в реальности больные часто получают ампулы на руки. Еще один интересный факт: если больной умирает, то свидетельство о смерти не выдается до тех пор, пока не возвращаются использованные и оставшиеся ампулы.

Неповоротливость механизмов выдачи обезболивающих препаратов и страх врачей перед возможной ответственностью не исчерпывают список препятствий, встающих на пути больного к облегчению его страданий. Врачебная практика оказывается нагруженной целой мифологией страха перед наркотическими препаратами. Главный страх заключается в том, что больной, принимающий обезболивающие наркотики, может стать наркоманом. На практике, как показывают зарубежный опыт, количество наркоманов среди больных, принимающих обезболивающие, очень низкое.

Действительно, опиоидные обезболивающие вызывают физическое привыкание. В том числе происходит привыкание нервных рецепторов к препарату, что приводит к необходимости повышения дозы. Однако, для того, чтобы избежать этих побочных эффектов, врачам необходимо правильно выстраивать курс лечения и дозировку лекарства. Подавляющее число больных за рубежом успешно прекращает курс обезболивающих, если они им больше не требуются. Проблема в том, что из-за сверхконтроля над обезболивающими в России практика работы с этими препаратами находится на низком уровне. Другой проблемой является отсутствие практики диагностирования и интерпретации боли. А это является залогом выстраивания эффективного курса лечения и назначения правильной дозировки обезболивающих.

Не последнюю роль в «наркофобии», бытующей среди отечественных врачей, как и собственно зарегулированности процедуры выдачи наркотических обезболивающих, сыграла жесткая позиция государства в сфере контроля за оборотом нелегальных наркотиков. «Отсутствие доступа к обезболиванию — это такой побочный продукт войны с наркотиками сейчас в России», — считает социальный работник проекта профилактики ВИЧ среди потребителей наркотиков при Фонде им. Андрея Рылькова Арсений Павловский.

В качестве примера пересечения вопросов о нелегальных наркотических веществах и легальных обезболивающих он приводит препарат Метадон. За рубежом Метадон активно используется для двух целей: во-первых, как обезболивающее. «Он долго действует. Побочных эффектов мало. И он удобен людям, потому что его можно принимать всего один раз в день. Он даже вошел в список жизненно необходимых препаратов, составленный ВОЗ», — отмечает эксперт. Во-вторых, Метадон применяется для заместительной терапии наркозавизимых. Именно, это обстоятельство, по всей видимости, сыграло решающую роль в запрете распространения Метадона на территории России, поскольку государственная политика полностью исключает заместительную терапию как возможный инструмент реабилитации наркоманов. Но под горячую руку попали и больные, нуждающиеся в обезболивании.

«Эта однобокая позиция в отношении всех наркотических веществ очень мешает. Вот сейчас борьба с полулегальным аптечным рынком привела к тому, что обезболивающих на этом рынке практически не осталось. Но зато, на основании своего опыта работы, я могу констатировать, что рынок нелегальных наркотиков, в том числе героина, снова начал заполняться, в то время как аптечные препараты уходят на второй план», — констатирует Арсений.

На государственном уровне в обороте наркотических обезболивающих участвуют сразу несколько ведомств. С одной стороны, это ФСКН, формирующий и реализующий политику контроля за оборотом наркотиков. С другой стороны, это Минздрав, отвечающий за реализацию стратегии здравоохранения. С третий стороны, это Минпромторг, сотрудничающий с Международным комитетом по контролю за наркотиками, который составляет квоты и заявки на обезболивающие препараты. Но нет ни одного ведомства, которое бы несло ответственность за контроль доступа больных к обезболивающим препаратами. Получается, что ведомств много, а ответственности не несет никто.